[양식 1]

2024년 꿈꾸자 과학캠프 지원서 및 추천서

UNIST 리더십센터 □전화: 052-217-4335 □메일 soviolet@unist.ac.kr

울산광역시 울주군 언양읍 유니스트길 50 114동 314호

※ 지원서 작성시 위 QR도 함께 작성/신청 바랍니다.

1. 기본정보(멘티 학생 작성) * 작성시 글씨를 알아볼 수 있도록 정확히 작성 바랍니다.

학교명						학년/반		1학년 반
이름						생년월일		년 월 일
성별		□ 남 / □ 여				부모님 연락처		□ 부 / □ 모
멘티 연락처		핸드폰						핸드폰
상의사이즈		ex) 85,90,95,100,105,110,115 사이즈 변경 불가				음식 알레르기
참가 희망 분야 (아래에서 번호선택)		1지망	1 ~ 12 희망분야 번호만 선택		2지망		희망분야 번호만 선택		3지망	같은 번호로만 작성시 무효
	분야			실험 주제
1	공학&컴퓨터프로그래밍			PID 제어를 이용한 균형잡는 로봇 만들기
2	통신, 물리실험			무선통신방법 및 비뉴턴 액체실험
3	생명, 환경			인공지구 제작 및 식물생장 비교
4	전기전자,프로그래밍,인공지능			전자 피아노와 나만의 AI 제작
5	화학, 대체에너지(배터리)			소금물 연료전지 자동차
6	인공지능			AI 디저트 실험실 : 나만의 완벽한 머그 케이크 찾기
7	화학			금속의 정성 분석과 액세서리 제작 : 손거울과 에칭 책갈피
8	생명, 의학			연구원체험일지(병리학검사,혈액검사,DNA chip 질병검사)
9	화학, 물리			라이덴프로스트를 이용한 불꽃 만지기, 엔트로피를 거슬러 섞인 물감 되돌리기
10	물리			종이한장으로 끝내는 과학(소형분광기만들기,아치의 구조이해)
11	화학공학			산화환원과 물의 전기 분해 실험을 통한 나만의 수소로켓 만들기
12	물리			열전소자 선풍기 제작 및 태양전지를 이용한 적정기술 실험하기
13	화학, 물리			분자의 화학적 특성 알아보기
지원 동기 (자필 작성)

※ 프로그램 참여학생 선발 및 안내, 운영, 출결 확인을 위한 용도로만 활용됩니다.

2. 추천인 기본정보(담임 또는 담당 선생님 작성)

이름		직책		연락처

3. 학생 특이사항(ex. 학교생활, 학업성적, 성격, 추천이유 등)

※ 담당 멘토의 참가 학생 지도를 위한 참고 자료로만 활용될 예정입니다.

[양식 2]

2024년 꿈꾸자 과학캠프

참가학생 보호자 동의서

성명		관계

보호자

참가 학생

학교명		반
성명		성별

본인(보호자)은 위 학생의 보호자로서 UNIST, 울산광역시 북구가 공동 주최하는 「2024년 꿈꾸자 과학캠프」에 2024. 07. 23.(화) ~ 26.(금)

총 4일의 기간 동안 자녀가 참가하는 것에 동의하며,

캠프 기간 중 모든 일정에 빠지지 않고 참여시킬 것을 확인합니다.

또한, 다른 학생에게 피해를 주는 행동에 대하여

학생 본인이 책임지는 것에 동의합니다.

2024년    월    일

본인(보호자) 성명 :            (인)

[양식 3]

2024년 꿈꾸자 과학캠프 참가를 위한

개인정보 수집·이용 동의서

울산과학기술원에서는 ‘2024년 꿈꾸자 과학캠프’ 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집·이용 동의

수집항목	수집목적	보유·이용기간
이름, 연락처	참가자 식별 및 캠프 운영	3년 *표준 개인정보보호지침 60조
음식 알레르기	식사제공 시 참고	2025년 2월
상의 사이즈	단체복 지급
생년월일	단체보험 가입

※ 귀하는 캠프 운영에 필요한 최소한의 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있으며,

동의 거부 시 캠프 참가에 제한이 있을 수 있습니다.

상기 개인정보 수집 및 이용에 관한 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유·이용기간
동부화재보험	단체보험 가입	성명, 생년월일, 성별	2025년 2월

※ 귀하는 단체보험 가입에 필요한 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며,

동의 거부 시 캠프 참가가 제한될 수 있습니다.

상기 개인정보 제3자 제공에 관한 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음

2024년     월     일

본인 :                  (서명 또는 인)

보호자(법정대리인) 성명 :                  (서명 또는 인)